為貫徹落實(shí)國家、省、市醫藥衛生體制改革精神,進(jìn)一步完善我市基本醫療保險費用結算管理制度,合理有效使用基本醫療保險基金,切實(shí)減輕參保人員的醫療負擔,根據《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫療保險付費方式改革的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2011〕63號)、《中共杭州市委、杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈杭州市基本醫療保障辦法〉的通知》(市委〔2010〕13號)和《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法的通知》(杭政辦函〔2009〕403號)有關(guān)規定,特制定本辦法。
一、單病種結算是指以單個(gè)病種或治療方式(以下簡(jiǎn)稱(chēng)病種)為核算單位的基本醫療保險醫療費用結算管理方式。
二、納入單病種結算管理的病種根據以下原則選擇確定:
(一)常見(jiàn)病、多發(fā);
(二)診療規范和治愈標準比較明確;
(三)診療過(guò)程差異不大,療效確切,預后良好;
(四)質(zhì)量易于控制,成本易于核算。
三、單病種結算管理具體實(shí)施方案包括進(jìn)入標準、退出標準和結算標準等內容。進(jìn)入標準和退出標準原則上根據臨床路徑、本市醫療服務(wù)實(shí)際和醫療保障管理要求確定。結算標準是指對具體病種診治期間發(fā)生的符合基本醫療保險支付范圍,用于單病種結算的醫療費(不含自理、自費醫療費,以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療費)的最高限額。
四、納入單病種結算管理的具體病種和單病種結算管理實(shí)施方案,由市人力社保局公布并適時(shí)調整。
五、城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員(以下統稱(chēng)參保人員)可在本市所有具備診治條件的定點(diǎn)醫療機構自行選擇就醫。
六、定點(diǎn)醫療機構應將符合單病種結算范圍的參保人員納入單病種結算管理,并在確保醫療質(zhì)量的前提下,合理控制醫療費用。
七、參保人員按病種結算標準和規定的支付比例結算醫療費,其中實(shí)際發(fā)生的醫療費低于結算標準的,按實(shí)際發(fā)生額和規定支付比例結算。參保人員按單病種結算的醫療費計入本人當年度最高支付限額。單病種結算管理實(shí)施方案中另有規定的除外。
八、醫保經(jīng)辦機構每月按醫療機構申撥金額的95%撥付單病種醫療費。單病種結算管理實(shí)施方案中另有規定的除外。
九、每年4月底前,醫保經(jīng)辦機構對上年度納入單病種管理的醫療費按以下規定進(jìn)行清算。
(一)實(shí)際發(fā)生的醫療費低于結算標準的,先由醫;鸢匆幎ū壤Ц,其中低于結算標準20%(含)以?xún)鹊,差額部分由醫;鹪侔60%的比例予以支付,低于結算標準20%以下部分醫;鸩挥柚Ц;
(二)實(shí)際發(fā)生的醫療費高于結算標準的,結算標準以?xún)鹊尼t療費由醫;鸢匆幎ū壤Ц,超過(guò)結算標準20%(含)以?xún)鹊牟糠,由醫;鹪侔丛撫t療機構基金平均支付比例的60%予以支付;超過(guò)結算標準20%以上部分,醫;鸩挥柚Ц,由定點(diǎn)醫療機構承擔。
十、定點(diǎn)醫療機構應按規定做好單病種結算管理服務(wù)工作,不得出現以下違規行為:
(一)推諉、刁難重癥患者;
(二)違規變更疾病名稱(chēng)、偽造病歷;
(三)放寬住院標準,或未按出院標準提前讓病人出院(患者要求的除外),或讓未痊愈病人出院后,再以其他疾病辦理入院治療;
(四)其他違規情況。
十一、參保人員在治療期間出現嚴重并發(fā)癥或者因合并其它疾病不符合單病種結算管理規定的,可由定點(diǎn)醫療機構提出申請,經(jīng)參保人員書(shū)面確認后,退出單病種結算管理。市醫保經(jīng)辦機構應加強對單病種結算管理退出情況的檢查考核。
十二、實(shí)行單病種結算管理的醫療費用,按結算標準納入總額預算管理范圍。
十三、蕭山區、余杭區和五縣(市)可結合本地實(shí)際參照執行。
十四、本辦法自公布之日起30日后施行,由市人力社保局負責牽頭組織實(shí)施。